fiche medicale du patient

Nom : xxxxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Prénom : xxxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : . xxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom du chef de famille : . . .xxxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . xxxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieux de vie :xxxxxx

Où vit la Famille habituellement ? xxxxx


Personne à contacter en cas d'urgence
1. Nom : xxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien de parenté : xxxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Nom : .xxxxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien de parenté : .xxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A-t-il/elle des frères ou sœurs ? Oui / non Si oui, combien ? . . xxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quelle est sa langue usuelle ? .xxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom du médecin traitant et adresse : ........XXXXX

Sante :

L'examen clinique
xxxxx..................

Cœur battements a..xxxxxxx......................................

Poumons..xxxxxx...................................

La pesée ..xxxxxxx..................................

La taille ..xxxxxxx....................................


L'examen de la vision et de l'audition

xxxxxx............