Fiche médicale duPatient
Nom : xxxxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Prénom : xxxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . xxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du chef de famille : . . .xxxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . xxxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieux de vie :xxxxxx
Où vit la Famille habituellement ? xxxxx
Personne à contacter en cas d'urgence
1. Nom : xxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien de parenté : xxxxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nom : .xxxxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien de parenté : .xxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A-t-il/elle des frères ou sœurs ? Oui / non Si oui, combien ? . . xxxx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quelle est sa langue usuelle ? .xxxx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médecin traitant et adresse : ........XXXXX
Sante :
L'examen clinique
xxxxx..................
Cœur battements a..xxxxxxx......................................
Poumons..xxxxxx...................................
La pesée ..xxxxxxx..................................
La taille ..xxxxxxx....................................
L'examen de la vision et de l'audition
xxxxxx............